美国老年人表示，他们感到被联邦医疗保险优惠计划套牢了
2016年，理查德·蒂明斯参加了一个免费的信息研讨会，以了解更多关于医疗保险（Medicare）承保范围的信息。
蒂明斯说：“我听了保险代理人的介绍，基本上，他确实是在推广联邦医疗保险优惠计划（Medicare Advantage）。”代理人介绍该计划的承保范围更广、保费更低，而且主要由政府资助，私营保险公司管理。
对于现年76岁的蒂明斯来说，当时加入该计划经济实惠。他的决定在一段时间内带来的好处良多。
三年前，他发现自己的右耳垂出现了损伤。
“我有黑色素瘤家族史。因此，我开始关注并思考该疾病。”蒂明斯在谈到自己长出来的黑色素瘤时表示，后来医生诊断其为恶性黑色素瘤。“它开始变大，并开始带来诸多痛苦。”
不过，蒂明斯发现，他加入的是普里梅拉蓝十字医疗保险优惠计划（Premera Blue Cross Medicare Advantage plan），这意味着医生网络资源有限，而且在获得医疗服务之前，可能需要获得保险公司的预先批准或事先授权。蒂明斯称，此类传统流程让他更难获得医疗服务，现在他想转回传统的、由政府管理的联邦退休老人医疗保险。
但是却没有办法实现。他的情况并非孤例。
蒂明斯说：“我对自己实际能够获得的医疗服务几乎没有控制权。”他还补充道，他现在建议朋友们不要加入私人保险计划。“我认为，人们并不了解联邦医疗保险优惠计划是怎么回事。”
在过去的几十年里，联邦医疗保险优惠计划的参保人数大幅增长，该计划以较低的保费和牙科及视力保险等福利吸引了一半以上符合条件的人，主要是65岁或以上的老年人。加入私人保险计划的人在联邦退休老人医疗保险患者中所占的份额激增至3,080万人，人们对保险公司咄咄逼人的销售策略和误导性的保险索赔感到担忧。
像蒂明斯这样在身体健康时参保的参保人，随着年龄的增长和病情的加重，就会发现自己被套牢了。
Greater Wisconsin Agency on Aging Resources的首席福利专家兼主管律师克里斯汀·休伯蒂指出：“人们可能会因为保费很低，甚至为零，而且如果他们还能够获得一些额外的福利——视力、牙科等而先入为主青睐这类保险。”
休伯蒂说：“但当他们真正需要利用保险来应对更严重的疾病时，人们才会意识到：‘哦，不，这于事无补。’”
联邦退休老人医疗保险向私人保险公司为每名联邦医疗保险优惠计划参保人支付固定金额费用，在许多情况下还会支付奖金，保险公司可以利用这些奖金提供补充福利。休伯蒂表示，这些额外的福利是“让人们加入该计划”的一种激励措施，但该计划随后“限制了人们获得许多服务的机会，也限制了重大疾病的承保范围”。
布朗大学公共卫生学院（Brown University School of Public Health）的卫生服务、政策和实践助理教授戴维·迈尔斯分析了十年来联邦医疗保险优惠计划的参保情况，发现大约50%的受益人（包括农村和城市受益人）在五年后解除了合同。这些参保人中的大多数都转投了另一种联邦医疗保险优惠计划，而不是传统的联邦退休老人医疗保险。
迈尔斯和他的合著者在研究报告里称，转投其他计划可能是自由市场的一个积极信号，但也可能表明人们对联邦医疗保险优惠计划“怀有无限的不满情绪”。
迈尔斯表示：“问题在于，一旦你加入了联邦医疗保险优惠计划，如果你患上了数种慢性病，想退出联邦医疗保险优惠计划，即使该计划不能满足你的需求，你也可能束手无策，无法转回传统的联邦退休老人医疗保险。”
他说，对从联邦医疗保险优惠计划转回传统的联邦退休老人医疗保险的受益人而言，传统的联邦退休老人医疗保险可能过于昂贵。在传统的联邦退休老人医疗保险中，参保人每月支付保费，在大多数情况下，在达到免赔额后，参保人需要为其使用的每项非医院服务或项目支付20%的费用。迈尔斯称，如果参保人最终使用了大量的护理服务，他们可能就需要支付20%的共同保险费用，而这部分费用是没有限制的。
为了限制自付费用，传统的联邦退休老人医疗保险参保人通常会购买补充保险，例如雇主保险或私人联邦医疗保险补充计划。如果他们是低收入者，联邦医疗保险补充计划可能就会提供补充保险。
但是，迈尔斯指出，暗藏的不利因素是：首先确保传统的联邦退休老人医疗保险受益人有资格享受联邦医疗保险补充计划，而无需根据其病史来定价，但联邦医疗保险补充计划公司可以拒绝为从联邦医疗保险优惠计划转入的受益人提供补充保险，或者根据医疗核保来定价。
只有四个州——康涅狄格州、缅因州、马萨诸塞州和纽约州——禁止保险公司在投保人有糖尿病或心脏病等既往病史的情况下拒绝为其提供联邦医疗保险补充计划。
保罗·金斯伯格是美国医保费用支付咨询委员会（Medicare Payment Advisory Commission）的前任委员。该委员会是一个立法分支机构，负责就联邦退休老人医疗保险计划向国会提供建议。他说，在开放注册期，参保人无法轻松地在联邦医疗保险优惠计划和传统的联邦退休老人医疗保险之间切换，这是“我们体系中的一个真正令人担忧的问题；现实情况不应该如此”。
联邦政府每年为转换计划提供特定的注册期。在10月15日至12月7日的联邦退休老人医疗保险开放注册期，参保人可以从私人计划转投传统的、由政府管理的联邦退休老人医疗保险。
在1月1日至3月31日的另一个开放注册期，联邦医疗保险优惠计划的参保人也可以更换计划或转入传统的联邦退休老人医疗保险。
现任南加州大学（University of Southern California）卫生政策教授的金斯伯格说：“有很多人说：‘嘿，我很想转回联邦退休老人医疗保险，但我不能再享受联邦医疗保险补充计划了，或者我必须支付更多费用。’”
蒂明斯就是这个群体的一员。这位退休兽医住在西雅图北部惠德贝岛的一个农村社区。这里地势崎岖，田园风光优美，是第二居所、徒步旅行和艺术活动胜地。但这里也有些偏僻。
蒂明斯说，虽然在农村地区找到医生通常都比较困难，但他认为自己加入的普里梅拉蓝十字医疗保险优惠计划让获得医疗服务变得更具挑战性，有诸多原因导致这样的后果，包括难以找到和去看专科医生。
根据最近的联邦审查结果，近一半的联邦医疗保险优惠计划目录中关于医疗服务提供者的可获得性的信息不准确。从2024年开始，新的或扩大的联邦医疗保险优惠计划服务领域必须证明其符合联邦网络预期，否则其申请可能会被拒绝。
普里梅拉蓝十字的发言人阿曼达·兰斯福德拒绝就蒂明斯的案例发表评论。她说，该计划符合联邦网络充分性要求，以及行驶时间和距离标准，“以确保参保人在就医时无需承担不必要的负担”。
传统的联邦退休老人医疗保险允许受益人去看美国几乎任何医生或到任何医院就诊，而且在大多数情况下，参保人无需获得批准就能够获得服务。
最近刚完成免疫疗法的蒂明斯称，“因为我的健康问题”，他认为自己无法获准加入联邦医疗保险补充计划。蒂明斯说，如果他要加入联邦医疗保险补充计划，费用可能就会过于高昂。
蒂明斯表示，目前他仍然是联邦医疗保险优惠计划的参保人。
“我年纪大了。更多疾病会找上门来。”
蒂明斯说，癌症也有可能复发：“我非常清楚自己生命有限。”（财富中文网）
译者：中慧言-王芳
2016年，理查德·蒂明斯参加了一个免费的信息研讨会，以了解更多关于医疗保险（Medicare）承保范围的信息。
蒂明斯说：“我听了保险代理人的介绍，基本上，他确实是在推广联邦医疗保险优惠计划（Medicare Advantage）。”代理人介绍该计划的承保范围更广、保费更低，而且主要由政府资助，私营保险公司管理。
对于现年76岁的蒂明斯来说，当时加入该计划经济实惠。他的决定在一段时间内带来的好处良多。
三年前，他发现自己的右耳垂出现了损伤。
“我有黑色素瘤家族史。因此，我开始关注并思考该疾病。”蒂明斯在谈到自己长出来的黑色素瘤时表示，后来医生诊断其为恶性黑色素瘤。“它开始变大，并开始带来诸多痛苦。”
不过，蒂明斯发现，他加入的是普里梅拉蓝十字医疗保险优惠计划（Premera Blue Cross Medicare Advantage plan），这意味着医生网络资源有限，而且在获得医疗服务之前，可能需要获得保险公司的预先批准或事先授权。蒂明斯称，此类传统流程让他更难获得医疗服务，现在他想转回传统的、由政府管理的联邦退休老人医疗保险。
但是却没有办法实现。他的情况并非孤例。
蒂明斯说：“我对自己实际能够获得的医疗服务几乎没有控制权。”他还补充道，他现在建议朋友们不要加入私人保险计划。“我认为，人们并不了解联邦医疗保险优惠计划是怎么回事。”
在过去的几十年里，联邦医疗保险优惠计划的参保人数大幅增长，该计划以较低的保费和牙科及视力保险等福利吸引了一半以上符合条件的人，主要是65岁或以上的老年人。加入私人保险计划的人在联邦退休老人医疗保险患者中所占的份额激增至3,080万人，人们对保险公司咄咄逼人的销售策略和误导性的保险索赔感到担忧。
像蒂明斯这样在身体健康时参保的参保人，随着年龄的增长和病情的加重，就会发现自己被套牢了。
Greater Wisconsin Agency on Aging Resources的首席福利专家兼主管律师克里斯汀·休伯蒂指出：“人们可能会因为保费很低，甚至为零，而且如果他们还能够获得一些额外的福利——视力、牙科等而先入为主青睐这类保险。”
休伯蒂说：“但当他们真正需要利用保险来应对更严重的疾病时，人们才会意识到：‘哦，不，这于事无补。’”
联邦退休老人医疗保险向私人保险公司为每名联邦医疗保险优惠计划参保人支付固定金额费用，在许多情况下还会支付奖金，保险公司可以利用这些奖金提供补充福利。休伯蒂表示，这些额外的福利是“让人们加入该计划”的一种激励措施，但该计划随后“限制了人们获得许多服务的机会，也限制了重大疾病的承保范围”。
布朗大学公共卫生学院（Brown University School of Public Health）的卫生服务、政策和实践助理教授戴维·迈尔斯分析了十年来联邦医疗保险优惠计划的参保情况，发现大约50%的受益人（包括农村和城市受益人）在五年后解除了合同。这些参保人中的大多数都转投了另一种联邦医疗保险优惠计划，而不是传统的联邦退休老人医疗保险。
迈尔斯和他的合著者在研究报告里称，转投其他计划可能是自由市场的一个积极信号，但也可能表明人们对联邦医疗保险优惠计划“怀有无限的不满情绪”。
迈尔斯表示：“问题在于，一旦你加入了联邦医疗保险优惠计划，如果你患上了数种慢性病，想退出联邦医疗保险优惠计划，即使该计划不能满足你的需求，你也可能束手无策，无法转回传统的联邦退休老人医疗保险。”
他说，对从联邦医疗保险优惠计划转回传统的联邦退休老人医疗保险的受益人而言，传统的联邦退休老人医疗保险可能过于昂贵。在传统的联邦退休老人医疗保险中，参保人每月支付保费，在大多数情况下，在达到免赔额后，参保人需要为其使用的每项非医院服务或项目支付20%的费用。迈尔斯称，如果参保人最终使用了大量的护理服务，他们可能就需要支付20%的共同保险费用，而这部分费用是没有限制的。
为了限制自付费用，传统的联邦退休老人医疗保险参保人通常会购买补充保险，例如雇主保险或私人联邦医疗保险补充计划。如果他们是低收入者，联邦医疗保险补充计划可能就会提供补充保险。
但是，迈尔斯指出，暗藏的不利因素是：首先确保传统的联邦退休老人医疗保险受益人有资格享受联邦医疗保险补充计划，而无需根据其病史来定价，但联邦医疗保险补充计划公司可以拒绝为从联邦医疗保险优惠计划转入的受益人提供补充保险，或者根据医疗核保来定价。
只有四个州——康涅狄格州、缅因州、马萨诸塞州和纽约州——禁止保险公司在投保人有糖尿病或心脏病等既往病史的情况下拒绝为其提供联邦医疗保险补充计划。
保罗·金斯伯格是美国医保费用支付咨询委员会（Medicare Payment Advisory Commission）的前任委员。该委员会是一个立法分支机构，负责就联邦退休老人医疗保险计划向国会提供建议。他说，在开放注册期，参保人无法轻松地在联邦医疗保险优惠计划和传统的联邦退休老人医疗保险之间切换，这是“我们体系中的一个真正令人担忧的问题；现实情况不应该如此”。
联邦政府每年为转换计划提供特定的注册期。在10月15日至12月7日的联邦退休老人医疗保险开放注册期，参保人可以从私人计划转投传统的、由政府管理的联邦退休老人医疗保险。
在1月1日至3月31日的另一个开放注册期，联邦医疗保险优惠计划的参保人也可以更换计划或转入传统的联邦退休老人医疗保险。
现任南加州大学（University of Southern California）卫生政策教授的金斯伯格说：“有很多人说：‘嘿，我很想转回联邦退休老人医疗保险，但我不能再享受联邦医疗保险补充计划了，或者我必须支付更多费用。’”
蒂明斯就是这个群体的一员。这位退休兽医住在西雅图北部惠德贝岛的一个农村社区。这里地势崎岖，田园风光优美，是第二居所、徒步旅行和艺术活动胜地。但这里也有些偏僻。
蒂明斯说，虽然在农村地区找到医生通常都比较困难，但他认为自己加入的普里梅拉蓝十字医疗保险优惠计划让获得医疗服务变得更具挑战性，有诸多原因导致这样的后果，包括难以找到和去看专科医生。
根据最近的联邦审查结果，近一半的联邦医疗保险优惠计划目录中关于医疗服务提供者的可获得性的信息不准确。从2024年开始，新的或扩大的联邦医疗保险优惠计划服务领域必须证明其符合联邦网络预期，否则其申请可能会被拒绝。
普里梅拉蓝十字的发言人阿曼达·兰斯福德拒绝就蒂明斯的案例发表评论。她说，该计划符合联邦网络充分性要求，以及行驶时间和距离标准，“以确保参保人在就医时无需承担不必要的负担”。
传统的联邦退休老人医疗保险允许受益人去看美国几乎任何医生或到任何医院就诊，而且在大多数情况下，参保人无需获得批准就能够获得服务。
最近刚完成免疫疗法的蒂明斯称，“因为我的健康问题”，他认为自己无法获准加入联邦医疗保险补充计划。蒂明斯说，如果他要加入联邦医疗保险补充计划，费用可能就会过于高昂。
蒂明斯表示，目前他仍然是联邦医疗保险优惠计划的参保人。
“我年纪大了。更多疾病会找上门来。”
蒂明斯说，癌症也有可能复发：“我非常清楚自己生命有限。”（财富中文网）
译者：中慧言-王芳
In 2016, Richard Timmins went to a free informational seminar to learn more about Medicare coverage.
“I listened to the insurance agent and, basically, he really promoted Medicare Advantage,” Timmins said. The agent described less expensive and broader coverage offered by the plans, which are funded largely by the government but administered by private insurance companies.
For Timmins, who is now 76, it made economic sense then to sign up. And his decision was great, for a while.
Then, three years ago, he noticed a lesion on his right earlobe.
“I have a family history of melanoma. And so, I was kind of tuned in to that and thinking about that,” Timmins said of the growth, which doctors later diagnosed as malignant melanoma. “It started to grow and started to become rather painful.”
Timmins, though, discovered that his enrollment in a Premera Blue Cross Medicare Advantage plan would mean a limited network of doctors and the potential need for preapproval, or prior authorization, from the insurer before getting care. The experience, he said, made getting care more difficult, and now he wants to switch back to traditional, government-administered Medicare.
But he can’t. And he’s not alone.
“I have very little control over my actual medical care,” he said, adding that he now advises friends not to sign up for the private plans. “I think that people are not understanding what Medicare Advantage is all about.”
Enrollment in Medicare Advantage plans has grown substantially in the past few decades, enticing more than half of all eligible people, primarily those 65 or older, with low premium costs and perks like dental and vision insurance. And as the private plans’ share of the Medicare patient pie has ballooned to 30.8 million people, so too have concerns about the insurers’ aggressive sales tactics and misleading coverage claims.
Enrollees, like Timmins, who sign on when they are healthy can find themselves trapped as they grow older and sicker.
“It’s one of those things that people might like them on the front end because of their low to zero premiums and if they are getting a couple of these extra benefits — the vision, dental, that kind of thing,” said Christine Huberty, a lead benefit specialist supervising attorney for the Greater Wisconsin Agency on Aging Resources.
“But it’s when they actually need to use it for these bigger issues,” Huberty said, “that’s when people realize, ‘Oh no, this isn’t going to help me at all.’”
Medicare pays private insurers a fixed amount per Medicare Advantage enrollee and in many cases also pays out bonuses, which the insurers can use to provide supplemental benefits. Huberty said those extra benefits work as an incentive to “get people to join the plan” but that the plans then “restrict the access to so many services and coverage for the bigger stuff.”
David Meyers, assistant professor of health services, policy, and practice at the Brown University School of Public Health, analyzed a decade of Medicare Advantage enrollment and found that about 50% of beneficiaries — rural and urban — left their contract by the end of five years. Most of those enrollees switched to another Medicare Advantage plan rather than traditional Medicare.
In the study, Meyers and his co-authors muse that switching plans could be a positive sign of a free marketplace but that it could also signal “unmeasured discontent” with Medicare Advantage.
“The problem is that once you get into Medicare Advantage, if you have a couple of chronic conditions and you want to leave Medicare Advantage, even if Medicare Advantage isn’t meeting your needs, you might not have any ability to switch back to traditional Medicare,” Meyers said.
Traditional Medicare can be too expensive for beneficiaries switching back from Medicare Advantage, he said. In traditional Medicare, enrollees pay a monthly premium and, after reaching a deductible, in most cases are expected to pay 20% of the cost of each nonhospital service or item they use. And there is no limit on how much an enrollee may have to pay as part of that 20% coinsurance if they end up using a lot of care, Meyers said.
To limit what they spend out-of-pocket, traditional Medicare enrollees typically sign up for supplemental insurance, such as employer coverage or a private Medigap policy. If they are low-income, Medicaid may provide that supplemental coverage.
But, Meyers said, there’s a catch: While beneficiaries who enrolled first in traditional Medicare are guaranteed to qualify for a Medigap policy without pricing based on their medical history, Medigap insurers can deny coverage to beneficiaries transferring from Medicare Advantage plans or base their prices on medical underwriting.
Only four states — Connecticut, Maine, Massachusetts, and New York — prohibit insurers from denying a Medigap policy if the enrollee has preexisting conditions such as diabetes or heart disease.
Paul Ginsburg is a former commissioner on the Medicare Payment Advisory Commission, also known as MedPAC. It’s a legislative branch agency that advises Congress on the Medicare program. He said the inability of enrollees to easily switch between Medicare Advantage and traditional Medicare during open enrollment periods is “a real concern in our system; it shouldn’t be that way.”
The federal government offers specific enrollment periods every year for switching plans. During Medicare’s open enrollment period, from Oct. 15 to Dec. 7, enrollees can switch out of their private plans to traditional, government-administered Medicare.
Medicare Advantage enrollees can also switch plans or transfer to traditional Medicare during another open enrollment period, from Jan. 1 to March 31.
“There are a lot of people that say, ‘Hey, I’d love to come back, but I can’t get Medigap anymore, or I’ll have to just pay a lot more,’” said Ginsburg, who is now a professor of health policy at the University of Southern California.
Timmins is one of those people. The retired veterinarian lives in a rural community on Whidbey Island just north of Seattle. It’s a rugged, idyllic landscape and a popular place for second homes, hiking, and the arts. But it’s also a bit remote.
While it’s typically harder to find doctors in rural areas, Timmins said he believes his Premera Blue Cross plan made it more challenging to get care for a variety of reasons, including the difficulty of finding and getting in to see specialists.
Nearly half of Medicare Advantage plan directories contained inaccurate information on what providers were available, according to the most recent federal review. Beginning in 2024, new or expanding Medicare Advantage plans must demonstrate compliance with federal network expectations or their applications could be denied.
Amanda Lansford, a Premera Blue Cross spokesperson, declined to comment on Timmins’ case. She said the plan meets federal network adequacy requirements as well as travel time and distance standards “to ensure members are not experiencing undue burdens when seeking care.”
Traditional Medicare allows beneficiaries to go to nearly any doctor or hospital in the U.S., and in most cases enrollees do not need approval to get services.
Timmins, who recently finished immunotherapy, said he doesn’t think he would be approved for a Medigap policy, “because of my health issue.” And if he were to get into one, Timmins said, it would likely be too expensive.
For now, Timmins said, he is staying with his Medicare Advantage plan.
“I’m getting older. More stuff is going to happen.”
There is also a chance, Timmins said, that his cancer could resurface: “I’m very aware of my mortality.”
