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美国医改危及五大自由

Shawn Tully 2009年07月28日

如果你读过美国国会的医改方案细则,就会发现当前体制中的许多亮点将不复存在。

    如果你读过国会的医改方案细则,就会发现当前体制中的许多亮点将不复存在。

    作者:Shawn Tully

    奥巴马总统力推自己的医改方案,他向国民反复保证,可以保留现有的医保计划,而且医改还会提高保障水平,更加方便人们就医。

    国会主要有两部医改法案,一部得到众议院民主党支持,另一部由参议员爱德华•肯尼迪(Edward Kennedy)主持的卫生委员会颁布。细读两部法案,与总统的保证恰恰矛盾。当然了,要梳理完这两部长达2000页、让人头疼的法律文书谈何容易;但是呢,法案的每一页都暗藏种种限制、罚款、授权,凡此种种,均将令你的医保计划大变样。

    要是你喜欢自己公司的推荐医疗服务供应商组织(Preferred Provider Organization, PPO)计划,想按此计划看哪位心脏病或者泌尿科专家,要是你不吸烟、生活方式健康,你老板就降低你要交的保费;要是你喜欢卫生储蓄账户(Health Savings Account, HSA),因为这种账户只提供基本保障,所以保费低廉;要是你干脆觉得自己的钱就该爱咋花就咋花,愿意多花点钱,买个涵盖最新药物和医疗检查的保险:要是这样的话,你恐将大吃一惊!这两部预示医疗体系“革命”的法案将把上述好处统统消除。

    简言之,奥巴马的计划要强制推行覆盖全民、高成本、高补贴的医疗改革,其中还有许多保障项目是人们绝不会自掏腰包购买的;更为甚者,落实该计划的安排还会有种种限制,颇像健康维护组织(HMO)的计划。该计划将决定你看什么病、做什么检查才能报销。如此医改可真是革命,但是南辕北辙了。

    下面就看看在奥巴马医改计划下美国人将痛失的五项自由:

    1.选择医保项目的自由

    国会两院的法案都要求各州建立医疗卫生“交易所”,由此提供“合格”的医保计划,美国人必须购买“交易所”的保险。但问题是,医保计划不能真正“以质取胜”,原因是联邦政府会硬性规定医保计划的最低保障水平。

    今天许多州都要求“标准保障套餐”,此乃看病越来越贵的元凶。各色利益团体,从脊椎按摩师到酗酒顾问,竞相游说,以分得一杯羹。比如康涅狄格州就要求报销的项目包括接发、助听器支出和人工受精服务。

    参议院法案规定医保须涵盖处方药、精神疾病治疗和药物滥用治疗,还规定为小于26岁的“孩子”提供保障。这还只是“万恶之源”而已;今后,根据法案,卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services)还将根据专家委员会的建议增加强制保险项目。不到法案已成法律,美国人甚至都不知道自己的保险到底能保障什么,到底要直接或间接为哪些“强险”项目埋单。

    2. 健康生活则选择少交保费的自由

    同上条“痛失的自由”一样,奥巴马的医改计划将州立法的一大缺点写入联邦法律:社区统一收费。十一个州,从纽约州到俄勒冈州,都实行某种形式的社区统一收费。社区统一收费就是要求所有病人不论年龄或健康状况,都要缴纳同等水平的保费。

    不管实行什么医保计划,先天身体就不好的人都需要补贴,但是社区统一收费这种方式很难实现医疗均等化。原因有二:第一,社区统一收费迫使年轻人缴纳高于保险成本的保费,而年轻人通常收入较低;相反,有一定工龄的人支付能力高一些,倒能通过统一收费少花保费。有些州的法律规定社区要统一收费,让年轻人吃亏,这正是许多年轻人不参保的主要原因。

    参议院的医保计划规定,保险公司对投保相同健康险的人,收费差别不得高出一倍:也就是说, 要是20岁的人保险成本仅有800美元,保费却有2,500元;而62岁的人成本为7,500元,但是最多交5,000美元的保费就行了。

    第二,两部法案都不再允许保险公司依客户健康状况定差额保费。对于糖尿病或癌症患者来说,此举实乃明智;但是对于生活方式健康的人,他们注意饮食以防止胆固醇过高,实行这样的法律,健康生活让他们可以少缴保费的好处就不见了。这就好比汽车险公司“一视同仁”:对安全纪录良好的驾驶员与事故屡发、经常超速的驾驶员征收同样多的保费。

    3. 选择高扣除额保险的自由

    消费者慎花自己的钱,市场上就出现相应产品帮顾客省钱。两部法案将把这样的保险产品赶尽杀绝。但是有这样的产品才叫市场啊!医疗市场需要这样的保险产品增多,而不是减少。

    现在数百家公司给总共约500万名员工提供医疗卫生储蓄账户(Health Savings Accounts,HSA)。员工存入这个账户中的钱是免税的,工作单位也会给员工缴纳同样数额的保费。员工可以用这笔钱购买高扣除额的保险计划——比如超过12,000美元的大额医疗费用。 预防性医疗费用可以报销,但是其他所有的看病和体检费用都由病人从自己的医保账户中拿钱。所以,相比那些绝大部分医疗费用都可以报销的人,医疗卫生储蓄账户的持有人就非常注意看病要省钱。

    总体而言,两部法案严重阻碍医疗保险市场朝着消费者导向发展。法案规定了最低标准的“保险套餐”,病人将无法选择只保大病的“瘦身”计划。自由市场研究机构美国国家政策分析中心(National Center for Policy Analysis)的约翰•古德曼(John Goodman)说:“政府可以设定极低的扣除额,让医疗储蓄账户丧失生存空间。法案通过之时,也就是医疗储蓄账户的死期。”

    4.继续投保原有计划的自由

    奥巴马一直强调,新医改将给人们此项自由;但是法案规定的好象是另一套。这值得我们深入研究,多数学者政客尚未涉足该问题。

    法案将投保者分为两大类,两类人能否保留现有医保计划,境遇迥异。一类人是1974年的《雇员退休保险法案》(Employee Retirement Security Act, ERISA)涵盖的雇员。74年的这部法案针对的是自己投保的公司,这意味着这些公司不用从现金流中拿出保费,并没有真正的保险安排。这些公司包括通用电气(GE)、时代华纳(Time Warners)等多数大公司。

    众议院的法案规定,74年法案计划下的员工享受“祖父条款”待遇。他们可以唯我所愿:不必购买标准套餐,不必跟社区居民一样缴费,即使在法规限制的州,也可以健康生活者少缴保费。

    但接着看下去。

    法案给符合74年法案的公司五年的宽限期:五年中,这些公司仍可以不管“交易所”提供的“合格”保单,继续推出其他医保计划。但是五年之后,他们也只好“循规蹈矩”,遵守上面谈过的种种规定。所以大公司职员能保留现有计划,但面临严格的截止时间。再过五年,不管愿不愿意,你都得进入“交易所”;等着瞧吧,还可能用不了五年。

    第二类人的前景要更惨。74年法案规定以外的雇员,或者自己买保险,或者通过小企业参保。医改法案通过后,针对这些人的各式各样保险计划将要“寿终正寝”,保险公司将不得不只售“交易所”内的“合格”计划。

    医改新法生效前参保的员工可以保留原来的医保计划,但这里还有个陷阱。万一原来的计划变动,比如改变共同缴付的金额,更改扣除额,调整保险涵盖药品:哪怕变一点点,你就得退出原计划,转而到“交易所”买保险。由于这样的保险计划保单一般一年一变,可能千百万人12个月后将失去原有医保计划。

    5. 选择医生的自由

    参议院的法案规定美国人通过“交易所”买医保,我们现在也明白了,不久绝大多数人都得到“医保交易所”;法案还规定要通过所谓的“医疗之家”(medical home)看病。“医疗之家”类似于健康维护组织:将给你指定一位初级医疗保健医生,该医生决定你能不能看专科医生,决定什么样的医疗卫生服务最适合你,比如核磁共振或者其他的扫描,决定你什么时候确实需要找心脏病专家或整形外科医师。

    这样的话,理论上讲,把门的初级医疗医生会引导病人接受性价比最高的检查和治疗。但问题是,如果医生不好好让病人到专家那治病,自己会有好处,十几年前的健康维护组织计划下的医生就是如此。初级医疗大夫专横决断,病人忍无可忍,健康维护组织广受诟病,曾欲医治医疗费用暴涨的立法提案也胎死腹中。

    法案并没有特地取消看病收费的医保计划,交易所仍然提供此种选择。但是别忘了,即便有这样的计划,对老弱病残和少壮青年也得“一视同仁”。病人也就“兵来将挡,水来土掩”,少壮时参保健康维护组织的计划,得了大病再选择看病收费的医保计划。古德曼说:“看病收费的计划用不了几天就得完完。”

    然而实际上,当前主导医疗保险市场的计划是基于工作单位的灵活安排,人们爱若至宝;这样的计划可能等不了五年就得入土为安——我们还没来得及谈谈所谓五年的“宽限期”。

    公司可以选择上8%的工资税,税款用来为未在单位参保的人购买保险。此路并非立即可通,大公司得等几年才能退出现有医保安排。但此路终将通行,因为税款的上涨速度将远低于企业医保费用的涨幅,尤其是大公司还会以创造就业为正当理由游说政府控制住税率。

    最佳出路就是发展扣除额高的自由竞争模式,不要社区统一收费,不要标准保险套餐,允许人们跨州购买廉价的医疗产品或服务(如此市场化的改革在两法案中均是谈论禁区)。我会在《财富》网站上再写一篇文章,提出我的应对之策。尽管现有的医疗卫生体制弊病多多,但至少我们尚有五大自由,而新医改出台,这五大自由就得叫“五大濒危自由”了吧。

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